ถวายอาลัย

สมัครสมาชิกแฟมิลี่คลับ

กรอกข้อมูลเพื่อรับสิทธิ์

สมัครสมาชิกแฟมิลี่คลับ

ข้อมูลผู้สมัคร

กรุณากรอกข้อมูล

คำนำหน้าชื่อ*

ชื่อ*

นามสกุล*

เบอร์โทรศัพท์มือถือ*

เบอร์โทรศัพท์บ้าน

เลขที่บัตร*

วัน/เดือน/ปีเกิด*

อายุ*

เพศ*

ที่อยู่ผู้สมัคร(ปัจจุบันที่ติดต่อได้)

บ้านเลขที่*

หมู่บ้าน/อาคาร

หมู่

ตรอก/ซอย

ถนน

จังหวัด*

เขต/อำเภอ*

แขวง/ตำบล*

รหัสไปรษณีย์*

ผู้รับผลประโยชน์

ผู้รับผลประโยชน์ 1*

ผู้รับผลประโยชน์ 2*

รับเฉพาะอายุ 18-60 ปีเท่านั้น สงวนสิทธิ์ให้ 1 สิทธิ์ ต่อ 1 ท่านเท่านั้น มอบสิทธิ์ความคุ้มครองเฉพาะคนไทยเท่านั้น

เงื่อนไขการรับประกัน

ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลคุ้มครอง กรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุระยะเวลา 3 เดือน ทุนประกันภัย 50,000 บาท

ข้อยกเว้น

การเสียชีวิตจากอุบัติเหตุอันเนื่องมาจาก

1. ขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
2. การถูกฆ่าหรือถูกทำร้ายร่างกาย
3. ภัยก่อการร้ายและอื่นๆ ตามมาตรฐานกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุกลุ่ม

กลับด้านบน