เปรียบเทียบประกันสุขภาพเหมาจ่าย VS แยกค่าใช้จ่าย แบบไหนคุ้มกว่ากัน?

    ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นเรื่อย ๆ การมี "ประกันสุขภาพ" ถือเป็นเครื่องมือช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายเมื่อเจ็บป่วยหรือเกิดเหตุฉุกเฉิน แต่ประกันสุขภาพในตลาดก็มีให้เลือกหลากหลายประเภท โดยเฉพาะ 2 รูปแบบที่ได้รับความนิยมคือ "ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย" และ "ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย"

 

    หลายคนอาจยังสับสนว่าทั้งสองแบบต่างกันอย่างไร แบบไหนเหมาะกับไลฟ์สไตล์ของตัวเอง วันนี้พี่หมี TQM จะพาไปเปรียบเทียบอย่างละเอียด พร้อมคำแนะนำในการเลือกซื้อประกันที่ "คุ้มค่า" และตอบคำถามว่า ประกันสุขภาพแบบไหนเหมาะสมกับคุณที่สุด

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คืออะไร?

    ประกันสุขภาพเหมาจ่าย (Fixed Benefit with Medical Coverage Limit per Year) คือ แบบประกันที่กำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลเป็นยอดรวมต่อปี เช่น คุ้มครองค่ารักษา 500,000 บาทต่อปี โดยไม่จำกัดว่าแต่ละรายการต้องใช้เท่าไหร่ ขอแค่รวมกันไม่เกินวงเงินก็เพียงพอ

 

จุดเด่นของประกันสุขภาพเหมาจ่าย

• ไม่จำกัดวงเงินย่อยในแต่ละหมวด เช่น ค่ายา, ค่าห้อง, ค่าผ่าตัด ฯลฯ ทำให้สามารถจัดสรรวงเงินได้ตามความจำเป็นของการรักษาในแต่ละครั้ง โดยไม่ต้องกังวลว่าหมวดใดจะใช้หมดก่อน

• ครอบคลุมการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) ได้หลากหลายกรณี ไม่ว่าจะเป็นการเข้ารับการผ่าตัดเล็กหรือใหญ่ การรักษาโรคร้ายแรงอย่างมะเร็ง หัวใจ หรือภาวะที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษหรือเทคโนโลยีขั้นสูง ซึ่งมักมีค่าใช้จ่ายสูงมาก

• เหมาะกับค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนหรือรพ.ชั้นนำ ที่มีมาตรฐานสูง แต่มีค่าใช้จ่ายต่อวันค่อนข้างสูง เช่น ค่าห้องเดี่ยว ค่าบริการพยาบาลเฉพาะทาง หรือค่ายาที่นำเข้าจากต่างประเทศ

• ลดความกังวลเวลาเจ็บป่วย ผู้ถือกรมธรรม์ไม่ต้องมานั่งคำนวณหรือจำกัดการรักษา เพราะสามารถใช้วงเงินรวมในการครอบคลุมทุกค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาในแต่ละครั้งได้อย่างมีประสิทธิภาพ

• ใช้ร่วมกับสิทธิประกันสังคมหรือสิทธิสวัสดิการอื่นได้ ผู้เอาประกันสามารถใช้ประกันสุขภาพเหมาจ่ายควบคู่กับสิทธิหลัก เช่น ประกันสังคมหรือบัตรทอง เพื่อให้ได้รับความคุ้มครองที่ครอบคลุมมากยิ่งขึ้น และช่วยลดค่าใช้จ่ายส่วนเกินได้อย่างมีประสิทธิผล

• เคลมง่าย ใช้เอกสารน้อย หลายแผนประกันเหมาจ่ายออกแบบให้มีขั้นตอนการเคลมที่ง่ายขึ้น โดยสามารถสำรองจ่ายและขอคืน หรือใช้สิทธิ์เคลมกับโรงพยาบาลในเครือโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless Service)

 

ตัวอย่างสถานการณ์

    ลองจินตนาการว่าคุณต้องเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบฉุกเฉิน ซึ่งมีค่าใช้จ่ายโดยรวมประมาณ 150,000 - 200,000 บาท ทั้งในส่วนของค่าห้องพักผู้ป่วย, ค่าศัลยแพทย์, ค่ายา, ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าบริการพยาบาล

 

    หากคุณทำประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายที่มีวงเงินรวมต่อปี 500,000 บาท คุณสามารถนำวงเงินก้อนนี้ไปครอบคลุมค่ารักษาทั้งหมดได้ทันที โดยไม่ต้องกังวลว่าค่าผ่าตัดต้องไม่เกินเท่าไหร่ หรือค่าห้องต่อวันถูกจำกัดอยู่ที่จำนวนบาทใด ทำให้คุณได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ตามความจำเป็นและมาตรฐานของโรงพยาบาลที่เลือกใช้

 

    ต่างจากประกันแบบแยกหมวดที่อาจจำกัดค่าห้องวันละ 2,000 บาท ในขณะที่โรงพยาบาลที่คุณพักเรียกเก็บค่าห้องวันละ 4,000 บาท ทำให้คุณต้องจ่ายส่วนต่างเอง และในบางกรณีค่าผ่าตัดหรือเวชภัณฑ์ก็อาจเกินวงเงินในหมวดเฉพาะได้เช่นกัน

ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย คืออะไร?

    ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย (Scheduled Benefit) คือ ประกันสุขภาพที่มีการกำหนดวงเงินคุ้มครองอย่างละเอียดเป็นรายหมวดรายการ กล่าวคือ แต่ละหมวดจะมีเพดานการคุ้มครองเฉพาะ เช่น หมวดค่าห้อง, ค่าผ่าตัด, ค่ายา หรือค่าหมอเยี่ยมไข้ โดยไม่สามารถใช้เงินข้ามหมวดกันได้

 

ตัวอย่าง

• ค่าห้อง: คุ้มครองวันละ 2,000 บาท หากเลือกห้องพักที่มีราคาสูงกว่านี้ เช่น วันละ 4,000 บาท ผู้ป่วยต้องจ่ายส่วนต่างเอง

• ค่าผ่าตัด: คุ้มครองไม่เกิน 30,000 บาทต่อครั้ง หากค่าผ่าตัดจริงสูงถึง 50,000 บาท จะต้องจ่ายเองอีก 20,000 บาท

• ค่าหมอเยี่ยมไข้: ได้วันละ 1,000 บาท ซึ่งหากมีค่าใช้จ่ายเกินกว่านั้นจะไม่สามารถเบิกเพิ่มได้

• ค่ายา: จำกัดวงเงินไม่เกิน 10,000 บาท

 

    ข้อดีของแผนประกันนี้คือเบี้ยประกันมักจะถูกกว่าแบบเหมาจ่าย เหมาะสำหรับผู้ที่มีงบจำกัดหรือไม่ได้มีความเสี่ยงสูงต่อโรคร้ายแรง แต่ข้อจำกัดสำคัญคือหากค่าใช้จ่ายในหมวดใดเกินวงเงินที่กำหนดไว้ ก็ต้องรับผิดชอบเองทันที แม้ว่าวงเงินในหมวดอื่นยังเหลืออยู่ก็ตาม จึงต้องวางแผนให้ดีและเลือกวงเงินแต่ละหมวดให้เหมาะสมกับโรงพยาบาลที่ใช้ประจำ

 

จุดเด่นของประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย

• เบี้ยประกันต่ำกว่า ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายมักมีค่าเบี้ยที่ถูกกว่าเมื่อเทียบกับแบบเหมาจ่าย จึงเหมาะกับผู้ที่มีงบจำกัด เช่น นักศึกษาจบใหม่ พนักงานที่เพิ่งเริ่มต้นทำงาน หรือผู้ประกอบอาชีพอิสระที่ยังไม่ต้องการลงทุนค่าเบี้ยสูงในช่วงแรก โดยเฉพาะในช่วงที่ยังไม่มีภาระทางการเงินมาก การเลือกประกันแบบแยกแยกค่าใช้จ่ายสามารถช่วยให้เริ่มต้นมีความคุ้มครองสุขภาพได้โดยไม่ต้องจ่ายเบี้ยแพงเกินไป

• เหมาะกับการรักษาทั่วไปไม่รุนแรง เช่น การนอนโรงพยาบาลจากโรคหวัดรุนแรง ลำไส้อักเสบ หรืออาหารเป็นพิษ ที่ใช้เวลาในการรักษาไม่นาน โดยส่วนใหญ่ไม่เกิน 2-3 วัน ซึ่งมักมีค่าใช้จ่ายที่อยู่ในกรอบวงเงินของแต่ละหมวด นอกจากนี้ยังเหมาะกับผู้ที่ตรวจสุขภาพประจำปีหรือมีโรคเล็กน้อยที่ต้องพบแพทย์บ่อยในระดับที่ไม่ต้องรักษาแบบเข้าพักรักษาตัวนาน

• มีแผนให้เลือกหลายระดับ แยกตามงบที่มี บริษัทประกันส่วนใหญ่จะออกแบบแผนแยกหมวดเป็นหลายระดับ เริ่มตั้งแต่แผนประหยัดไปจนถึงแผนกลางและแผนพรีเมียม ผู้เอาประกันสามารถเลือกได้ตามงบประมาณและความเสี่ยงสุขภาพของตนเอง เช่น หากใช้บริการโรงพยาบาลรัฐบ่อย อาจเลือกแผนขั้นต่ำที่ครอบคลุมพื้นฐาน แต่ถ้าต้องการความสะดวกสบายหรือเริ่มเข้าโรงพยาบาลเอกชน อาจเลือกแผนกลางหรือแผนพรีเมียมที่ครอบคลุมมากขึ้น และมีวงเงินในแต่ละหมวดสูงกว่า

 

ข้อควรระวังของประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย

• หากค่าใช้จ่ายในหมวดใดหมวดหนึ่ง เช่น ค่าห้อง ค่ายา หรือค่าผ่าตัด เกินวงเงินที่ประกันกำหนดไว้ในหมวดนั้น ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายส่วนต่างเองทันที แม้ว่าวงเงินในหมวดอื่นจะยังเหลือก็ตาม เช่น หากค่าห้องอยู่ที่วันละ 3,500 บาท แต่ประกันคุ้มครองแค่วันละ 2,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายเองอีก 1,500 บาทต่อวัน

• ไม่เหมาะกับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคร้ายแรง หรือโรคที่ต้องใช้การรักษาอย่างต่อเนื่องและมีค่าใช้จ่ายสูง เช่น การรักษาโรคมะเร็ง การฟอกไต การผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือเฉพาะทาง เพราะวงเงินคุ้มครองในแต่ละหมวดอาจไม่เพียงพอ ทำให้ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเองในจำนวนมาก ซึ่งอาจกระทบต่อสภาพคล่องทางการเงินของผู้เอาประกันได้

เปรียบเทียบแบบละเอียด ประกันสุขภาพเหมาจ่าย VS แยกค่าใช่จ่าย

    แม้ประกันสุขภาพเหมาจ่ายและแบบแยกค่าใช้จ่ายมีเป้าหมายเดียวกันคือ ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ แต่เมื่อเปรียบเทียบกันแบบละเอียดจะพบว่าทั้งสองมีความต่างชัดเจนในหลายด้าน เช่น ประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะมีเบี้ยสูงกว่าแต่ให้ความยืดหยุ่นสูง ไม่จำกัดการใช้วงเงินแยกย่อย ช่วยให้วางแผนรักษาได้อย่างมั่นใจโดยเฉพาะกรณีโรคร้ายแรงหรืออุบัติเหตุที่ต้องใช้ค่ารักษาสูง ขณะที่ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายมีเบี้ยที่เข้าถึงง่าย เหมาะกับผู้ที่สุขภาพแข็งแรงและต้องการความคุ้มครองพื้นฐาน แต่มีข้อจำกัดเรื่องเพดานการจ่ายในแต่ละหมวด หากค่าใช้จ่ายเกินจากที่กำหนดไว้ก็ต้องออกเอง ทำให้แบบแยกหมวดเหมาะกับเคสเจ็บป่วยทั่วไป เช่น พักรักษาตัวไม่กี่วันจากไข้หวัดหรืออาหารเป็นพิษ ขณะที่แบบเหมาจ่ายจะเหมาะกับคนที่ต้องการความอุ่นใจในระยะยาวและพร้อมรับมือทุกสถานการณ์โดยไม่ต้องกังวลเรื่องวงเงินรายหมวด

	ประกันสุขภาพเหมาจ่าย	ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย
เบี้ยประกันภัย	สูงกว่า เมื่อเทียบกับแบบค่าใช้จ่าย	ต่ำกว่า เมื่อเทียบกับแบบเหมาจ่าย
คุ้มครองโรคร้ายแรง	เหมาะสมมาก	ไม่เพียงพอในกรณีที่มีค่ารักษาสูง
เหมาะกับใคร	คนที่ต้องการความคุ้มครองครอบคลุม	คนที่สุขภาพดี งบจำกัด
กรณีเจ็บป่วยเฉียบพลัน	ครอบคลุมทุกค่าใช้จ่ายในวงเงินรวม	อาจต้องควักจ่ายเองหากเกินวงเงินรายหมวด
ความยืดหยุ่นการใช้สิทธิ	ใช้ได้ตามความจำเป็น ไม่จำกัดรายการย่อย	จำกัดวงเงินในแต่ละหมวด

ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย เหมาะกับใคร

    ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายเหมาะกับผู้ที่ต้องการความคุ้มครองแบบครอบคลุม ไม่อยากกังวลเรื่องเพดานค่ารักษาในแต่ละหมวด โดยเฉพาะกลุ่มคนทำงานในเมืองที่ใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนเป็นประจำ ผู้ที่มีรายได้ปานกลางถึงสูง และผู้ที่มีความเสี่ยงในการเจ็บป่วย หรือมีประวัติสุขภาพในครอบครัวเกี่ยวกับโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ หรือเบาหวาน รวมถึงผู้ที่ต้องการความอุ่นใจในระยะยาวเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน เนื่องจากวงเงินคุ้มครองของประกันแบบเหมาจ่ายจะครอบคลุมทุกค่าใช้จ่ายโดยไม่ต้องแยกเป็นหมวด ช่วยให้สามารถเข้ารับการรักษาได้อย่างเต็มที่ตามคำแนะนำของแพทย์ และไม่ต้องจ่ายส่วนเกินเองบ่อยครั้ง

 

ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย เหมาะกับใคร

    ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่ายเหมาะกับผู้ที่มีงบจำกัดหรือเพิ่งเริ่มต้นทำงาน เช่น นักศึกษาจบใหม่ หรือพนักงานที่ยังไม่มีรายได้สูงมาก รวมถึงผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง ไม่เจ็บป่วยบ่อย และใช้บริการโรงพยาบาลรัฐหรือสถานพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายไม่สูงมากเป็นหลัก แผนแบบแยกหมวดยังเหมาะกับคนที่ต้องการมีประกันสุขภาพติดตัวไว้เป็นพื้นฐาน โดยไม่จำเป็นต้องจ่ายเบี้ยแพง อีกทั้งยังสามารถเลือกปรับแผนในอนาคตได้เมื่อต้องการความคุ้มครองเพิ่มมากขึ้นในภายหลัง อย่างไรก็ตาม ผู้ทำประกันควรตรวจสอบวงเงินแต่ละหมวดให้เหมาะสมกับโรงพยาบาลที่ตนใช้บ่อย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดค่าใช้จ่ายส่วนเกินเมื่อต้องเข้ารับการรักษา

 

ถ้าเกิดเหตุไม่คาดคิด เลือกประกันสุขภาพแบบไหนคุ้มกว่า?

    หากมองในแง่ของความคุ้มค่าในระยะยาว ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายมักจะให้ความอุ่นใจและความคล่องตัวมากกว่า เพราะแม้จะมีค่าเบี้ยสูงกว่า แต่ก็คุ้มครองครอบคลุมทุกค่าใช้จ่ายที่จำเป็นในการรักษาโดยไม่จำกัดเฉพาะหมวด เช่น ค่าห้อง ค่ายา หรือค่าผ่าตัด ทำให้เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินหรือโรคร้ายแรงที่ต้องใช้เงินก้อนใหญ่ในการรักษา ผู้เอาประกันสามารถใช้วงเงินรวมได้ทันทีโดยไม่ต้องกังวลว่าจะเกินเพดานหมวดใดหมวดหนึ่ง ต่างจากแบบแยกหมวดที่แม้เบี้ยจะถูกกว่า แต่หากเจ็บป่วยรุนแรง อาจต้องจ่ายส่วนเกินเองจำนวนมาก ดังนั้น หากพิจารณาความคุ้มค่าจากความครอบคลุม ความยืดหยุ่น และความสบายใจในยามเจ็บป่วย แบบเหมาจ่ายจึงคุ้มค่ากว่าสำหรับผู้ที่มองหาระยะยาวและต้องการความมั่นใจเต็มที่

เคล็ดลับในการเลือกซื้อประกันสุขภาพให้คุ้มค่า

1. พิจารณาประวัติสุขภาพของตนเองและครอบครัว

2. เลือกวงเงินให้สอดคล้องกับค่ารักษาในโรงพยาบาลที่ใช้งานบ่อย

3. เช็กเบี้ยประกันให้เหมาะกับงบประมาณ

4. เลือกบริษัทประกันที่มีชื่อเสียงและเครือข่ายโรงพยาบาลกว้าง

5. อ่านรายละเอียดกรมธรรม์ให้ครบถ้วน โดยเฉพาะหมวดข้อยกเว้น

 

    ทั้งนี้ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย และ ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย มีข้อดีข้อจำกัดต่างกัน สิ่งสำคัญคือเลือกแผนประกันที่สอดคล้องกับความต้องการของตัวเอง มากกว่าการเลือกตามกระแส และอีกหนึ่งสิ่งสำคัญคือการเช็กเบี้ย "ประกันสุขภาพก่อนตัดสินใจซื้อ ไม่ว่าจะแบบเหมาจ่ายหรือแยกค่าใช้จ่าย สนใจลองเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพเหมาจ่าย และประกันสุขภาพแบบแยกหมวดกับพี่หมี TQM เช็กเบี้ยประกันสุขภาพ หรือสอบถามเรื่องประกันภัยโทร 1737 ยินดีให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง